適応検査予約お申し込みフォーム こちらのフォームは、初診の方専用です。再診または定期検査のご予約はお電話にて承ります。 ご希望の手術方法必須 レーシックICL（フェイキックIOL）円錐角膜治療白内障手術 (多焦点眼内レンズ)老眼と近視・遠視・乱視老眼治療 お名前必須 電話番号必須 メールアドレス必須 メールアドレス（確認入力）必須 年齢必須 性別必須 男性 女性 ご希望日時 診療カレンダーをご参考に第三希望までご記入ください休診日と手術日以外でお申し込みいただけます予約の空きがない日程は、選択できません ■休診日 ■手術日 Calendar Loading Calendar Loading Calendar Loading 第一希望必須 何時でも可10:00 ＜月・水・木・金のみ＞10:30 ＜土のみ＞11:00 ＜土のみ＞13:00 ＜月・水・木・金のみ＞14:00 ＜土のみ＞15:00 ＜月・水のみ＞16:00 ＜土のみ＞ 第二希望必須 何時でも可10:00 ＜月・水・木・金のみ＞10:30 ＜土のみ＞11:00 ＜土のみ＞13:00 ＜月・水・木・金のみ＞14:00 ＜土のみ＞15:00 ＜月・水のみ＞16:00 ＜土のみ＞ 第三希望必須 何時でも可10:00 ＜月・水・木・金のみ＞10:30 ＜土のみ＞11:00 ＜土のみ＞13:00 ＜月・水・木・金のみ＞14:00 ＜土のみ＞15:00 ＜月・水のみ＞16:00 ＜土のみ＞ ご予約確認必須 メールで希望します 電話で希望します ご連絡希望時間必須 いつでも(メールの方はこちらを選択してください) 10時～12時 12時～14時 14時～16時 16時～18時 現在の矯正方法（複数選択可）必須 メガネ ハードコンタクトレンズ ソフトコンタクトレンズ ソフトコンタクトレンズ（乱視用） なにも使っていない ご来院の有無必須 ない ある（お分かりになれば下記に診察券番号を入力してください） 診察券番号 他の医療機関での目の手術経験必須 ない ある(差し支えなければ、下欄に内容をご記入ください) 他の医療機関での手術の内容 白内障手術をお考えの方へ白内障手術をご検討中の方は、以下の選択肢の中から一つ選択してください。2を選択された場合、当院では予約をお取りできません。クイーンズアイクリニックへお電話にて検査をお申込みください。 1.自費で、レーザーと多焦点眼内レンズを使用した白内障手術を検討中 2.選定療養(保険診療+多焦点眼内レンズ代を自費にてお支払い)を利用した白内障手術を検討中 3.自費と選定療養のどちらで受けるかまだ検討中 ご要望等 当院からの返信について通常、ご予約に関するメール返信は翌日までには行っております(休診日を除く)。迷惑メール設定により、当院からのメールが届かなかったり、迷惑メールフォルダに入ってしまうケースが増えています。数日経ってもメールが届かない場合は、お電話にてご確認いただくか、迷惑メールフォルダをご確認ください。 また、当院からのメール受診確認のため、お手数ですがメール受信後3日以内にご返信をお願いいたします。ご返信がない場合、お電話にて確認させていただいておりますのでご了承ください。