適応検査予約お申し込みフォーム こちらのフォームは、初診の方専用です。再診または定期検査のご予約はお電話にて承ります。 ご検討中の手術方法（複数選択可）必須 レーシック PRK フェイキックIOL (ICL / IPCL) 円錐角膜治療 白内障手術 (多焦点眼内レンズ) 老眼治療 お名前必須 電話番号必須 メールアドレス必須 メールアドレス（確認入力）必須 年齢必須 性別必須 男性 女性 ご希望日時 診療カレンダーをご参考に第三希望まで選択してください。休診日と手術日以外でお申し込みいただけます。予約の空きがない日は、選択できません。時間帯は実際の予約状況と連動していないため、空きがない可能性があることをご了承ください。 ■休診日 ■手術日 Calendar Loading Calendar Loading Calendar Loading 第一希望必須 何時でも可10:00 ＜平日のみ＞10:30 ＜土のみ＞11:00 ＜土のみ＞13:00 ＜平日のみ＞14:00 ＜土のみ＞15:00 ＜平日のみ＞16:00 ＜土のみ＞ 第二希望必須 何時でも可10:00 ＜平日のみ＞10:30 ＜土のみ＞11:00 ＜土のみ＞13:00 ＜平日のみ＞14:00 ＜土のみ＞15:00 ＜平日のみ＞16:00 ＜土のみ＞ 第三希望必須 何時でも可10:00 ＜平日のみ＞10:30 ＜土のみ＞11:00 ＜土のみ＞13:00 ＜平日のみ＞14:00 ＜土のみ＞15:00 ＜平日のみ＞16:00 ＜土のみ＞ ご予約確認必須 メールで希望します 電話で希望します ご連絡希望時間必須 いつでも(メールの方はこちらを選択してください) 10時～12時 12時～14時 14時～16時 16時～18時 現在の矯正方法（複数選択可）必須 メガネ ハードコンタクトレンズ ソフトコンタクトレンズ ソフトコンタクトレンズ（乱視用） なにも使っていない ご来院の有無必須 ない ある（お分かりになれば下記に診察券番号を入力してください） 診察券番号 他の医療機関での目の手術経験必須 ない ある(差し支えなければ、下欄に内容をご記入ください) 他の医療機関での手術の内容 白内障手術をお考えの方へ白内障手術をご検討中の方は、以下の選択肢の中から一つ選択してください。2を選択された場合、当院では保険診療を行なっていないため、予約をお取りできません。保険診療可能なクイーンズアイクリニックへ、お電話にて検査をお申込みください。 1.自費で、レーザーと多焦点眼内レンズを使用した白内障手術を検討中 2.選定療養(保険診療+多焦点眼内レンズ代を自費にてお支払い)を利用した白内障手術を検討中 3.自費と選定療養のどちらで受けるかまだ検討中 ご要望等 当院からの返信について通常、ご予約に関するメール返信は翌日までには行っております(休診日を除く)。 迷惑メール設定により、当院からのメールが届かなかったり、迷惑メールフォルダに入ってしまうケースが増えています。数日経ってもメールが届かない場合は、お電話にてご確認いただくか、迷惑メールフォルダをご確認ください。 outlook.com、outlook.jp、live.jp、hotmail.comのドメインのアドレスは、当院からのメールが届かないことが多いため、minatomiraieye.jpのドメインを受診リスト設定していただくか、他のアドレスのご使用をお願いいたします。 また、当院からのメール受診確認のため、お手数ですがメール受信後3日以内にご返信をお願いいたします。ご返信がない場合、お電話にて確認させていただいておりますのでご了承ください。